Защита прав застрахованных по омс осуществляется

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико — санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Общие положения. Настоящие Положение разработано в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21. Положение определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций далее — представителей СМО по осуществлению в медицинских организациях далее — МО , работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми. Страховая медицинская организация организует рабочее место для представителя СМО в МО по защите прав застрахованных граждан, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи. Для выполнения своих функций представитель СМО во время работы находится на своём рабочем месте на территории МО. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи. Организация мероприятий по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС

Общие положения. Настоящие Положение разработано в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21. Положение определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций далее — представителей СМО по осуществлению в медицинских организациях далее — МО , работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми.

Страховая медицинская организация организует рабочее место для представителя СМО в МО по защите прав застрахованных граждан, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи. Для выполнения своих функций представитель СМО во время работы находится на своём рабочем месте на территории МО. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи. Организация мероприятий по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

Оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушения прав застрахованных граждан на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи. Информирование граждан и соответствующих организаций о выявленных нарушениях, контроль за выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО. Проведение приема граждан для разъяснения их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи. Осуществление контроля за условиями пребывания застрахованных в медицинском учреждении, наличием очередей при амбулаторно-поликлиническом приеме пациентов, в лабораторно-диагностические отделения и кабинеты. Изучение удовлетворенности застрахованных полученной медицинской помощью выборочные опросы пациентов, выборочное анкетирование. Урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих экспертизы медицинской помощи.

Информирование в письменном виде руководителя медицинского учреждения и руководителя СМО о выявленных нарушениях прав застрахованных, в т. Представление населению информационных материалов по защите прав застрахованных.

Ведение установленной учетно-отчетной документации по проводимой работе. Права и обязанности представителя СМО. Действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности.

Осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в ОМС. Осуществлять учет устных и письменных обращений граждан в соответствии с формой, установленной настоящим Положением Приложение 1. Осуществлять прием письменных обращений граждан в соответствии с установленными настоящим Положением основаниями и формой Приложение 2.

Обеспечивать получающих в МО медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в МО системы ОМС Республики Коми, по вопросам деятельности представителей СМО.

Представитель СМО имеет право: 5. Обращаться к должностным лицам МО за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в том числе о наличие в МО лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований, консультаций и т.

Обращаться к руководителю СМО, к руководителю МО в случае не предоставления должностными лицами МО информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи. Действия представителя СМО по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в условиях ОМС.

Представитель СМО обеспечивает защиту интересов граждан в форме: - консультирования граждан; - оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в МО. Консультирование граждан представитель СМО осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности, в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и Республики Коми, на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС Республики Коми.

При необходимости в процессе консультирования представитель СМО обращается к должностным лицам МО в соответствии с п. При решении правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, представитель СМО инициирует действия лиц должностных лиц МО, СМО и т. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает в письменном виде.

К категории жалоб относятся просьбы граждан о восстановлении или защите их нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями бездействием работников и должностных лиц МО, нарушающими права граждан, установленные нормативными правовыми актами и договорными отношениями системы ОМС Республики Коми. В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного реагирования например, договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется экспертиза качества медицинской помощи по жалобе; оказание медицинских услуг завершено и т.

Поступление жалобы застрахованного гражданина фиксируется представителем СМО в журнале. Жалоба заявление оформляется на бланке согласно Приложению 2.

В течение одного дня экземпляр письменной жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы Приложение 3 передается под роспись представителем СМО руководителю МО или уполномоченному лицу далее по тексту - должностному лицу МО для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений.

Должностное лицо МО в срок не более трёх календарных дней с даты получения жалобы возвращает представителю СМО заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы. Обязанности МО по обеспечению застрахованным лицам их прав в ОМС предусмотрены в Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

О принятом решении представитель СМО уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней с даты поступления обращения путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы. Порядок обжалования гражданами действий представителей СМО.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Защита прав в рамках системы ОМС

Защита прав застрахованных в системе ОМС. Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования. o системе ОМС» Порядок осуществления защиты прав застрахованных в Какие права застрахованных лиц гарантируются Федеральным законом.

Отдел защиты прав застрахованных граждан и экспертизы качества медицинской помощи Начальник отдела В случае, когда гражданин не удовлетворен действиями страховой компании - он может обратиться в Территориальный фонд ОМС Омской области далее ТФОМС. ТФОМС г. Омск-10, ул. Масленникова, 68 г. Маршала Жукова, 74, к. Красный путь, 6. Сенная, 22. Тарская, 13. Красный путь, 9. Серова, 32. С этого же времени аналогичная деятельность осуществляется в страховых медицинских организациях. Работа по обращениям граждан Граждане могут обратиться с жалобами, заявлениями, предложениями лично или направить обращение в письменной форме. Ежегодно в страховые медицинские организации и ТФОМС поступает до 500 тысяч обращений - письменных и устных, в том числе по телефонам "Горячей линии". Обязанностью организации, принявшей обращение, является рассмотрение его по существу и, в случае нарушения прав пациента, принятие конкретных мер по восстановлению прав и законных интересов гражданина при оказании медицинской помощи. Организация проводит оценку действий медицинских работников лечебного учреждения, при необходимости осуществляет экспертизу качества медицинской помощи и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем достижения договоренности с администрацией лечебных учреждений.

Права и обязанности застрахованных лиц Положения данного документа в ред.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Каждый гражданин, имеющий страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования. Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Ознакомиться с территориальной программой обязательного медицинского страхования, включающей в себя перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, перечень лекарственных средств, в соответствии с которым осуществляется бесплатная медикаментозная помощь, условия и порядок оказания медицинской помощи, граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением или в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ

Заявление в данном случае должно быть подано не позднее 1 месяца с момента изменения места жительства. В соответствии со ст. При подаче обращения в форме электронного документа граждане в обязательном порядке указывают: свои фамилию, имя, отчество последнее - при наличии ; адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа; почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в письменной форме. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме по почте. Обращение не принимается к рассмотрению, если: в нем содержится нецензурная лексика, оскорбительные выражения; текст написан по-русски с использованием латиницы или набран целиком заглавными буквами, не разбит на предложения. Екатеринбург, ул. Первомайская, 15, 14 этаж; тел: 343 204-75-10 горячая линия ; 343 283-05-09; e-mail: info ugmk-medicina. Московская, 54; тел: 343 362-90-25; факс: 343 233-50-10 горячая линия межведомственный call-центр "Здоровье жителей Среднего Урала" тел: 343 385-06-00; 8-800-1000-153 бесплатный федеральный номер Министерство здравоохранения Свердловской области г. Екатеринбург , пер. Отдельный , 3; тел: 343 374-14-55; факс : 343 374-01-91; е-mail: root ocsen.

Обеспечение защиты прав граждан в сфере ОМС Омской области

Топ-10 медицинских услуг, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Топ-10 медицинских услуг, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Система ОМС: как часто нарушают наши права и кто поможет разобраться Система ОМС: как часто нарушают наши права и кто поможет разобраться Сколько можно ждать? Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая болезнь, травма и т. Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Подробнее Какой порядок выбора страховой медицинской организации? Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала. Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Вы можете обратиться к операторам центра по вопросам записи на прием в любую больницу или поликлинику области, а также за информационно-правовой поддержкой по вопросам, касающимся получения медицинской помощи. В соответствии с Федеральным законом от 29.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи далее-Программа устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Защита прав застрахованных

.

Защита прав застрахованных в системе ОМС

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Защита прав застрахованных (ОМС)
Похожие публикации